Rewolucja w leczeniu hemofilii

Jak wygląda dziś życie chorych na hemofilię - czy mogą normalnie uczyć się, pracować, zakładać rodziny i uprawiać sport? Rozmowa z prof. Jerzym Windygą z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Spis treści

1. - Hemofilia kojarzy nam się z transfuzjami, niepełnosprawnością, koniecznością rezygnacji z pracy zawodowej i planów rodzinnych. Tymczasem życie pacjentów wygląda zupełnie inaczej…
2. - Kiedy chorzy przestali umierać na hemofilię?
3. - Potem profilaktyka stała się standardem leczenia hemofilii…
4. - A kolejny krok w rozwoju leczenia?
5. - Jak dzisiaj wygląda życie chorych na hemofilię? Czy mogą normalnie uczyć się, pracować, zakładać rodziny, uprawiać sport?
6. - Jednak w Polsce nieco starsi pacjenci z hemofilią mieli bolesne wylewy krwi do stawów i mięśni, mają problemy z poruszaniem się, zdarza się, że jeżdżą na wózkach…
7. - Jak stosować długoterminową profilaktykę u bardzo małych dzieci?

- Hemofilia kojarzy nam się z transfuzjami, niepełnosprawnością, koniecznością rezygnacji z pracy zawodowej i planów rodzinnych. Tymczasem życie pacjentów wygląda zupełnie inaczej…

- Zdecydowanie tak. Hemofilia jest niewątpliwie przykładem olbrzymiego postępu medycyny, jeżeli chodzi o leczenie chorób wrodzonych. Chorób, które kiedyś, kiedy nie było odpowiedniego leczenia, prowadziły do przedwczesnej śmierci. Ciężka hemofilia zabijała ludzi najczęściej około drugiej, trzeciej, a najpóźniej czwartej dekady życia. Dlatego, że chorzy w sytuacjach urazów, konieczności przeprowadzenia jakiejś operacji nie przeżywali, bo nie było odpowiedniego leczenia, które umożliwiłoby powstrzymanie nadmiernego krwawienia.

- Kiedy chorzy przestali umierać na hemofilię?

- W połowie XX wieku zaczęły się pojawiać pewne opcje terapeutyczne – początkowo było to przetaczanie pełnej krwi, potem przetaczanie osocza świeżo mrożonego – to jest produkt powstający z ludzkiej krwi. Później (w latach 60. i 70.) zaczęto izolować czynniki krzepnięcia, czyli z osocza ludzkiej krwi, dzięki postępowi technologii, udało się izolować m.in. czynnik krzepnięcia VIII i czynnik krzepnięcia IX. To czynniki, których brakuje chorym na hemofilię A (czynnik VIII) i hemofilię B (czynnik IX). I wtedy, zamiast przetaczania krwi czy osocza, wystarczyło podać koncentrat tego białka. Zamiast 2-4 litrów – 10 mililitrów, a osiągany efekt był taki sam. Na tym polegał postęp w leczeniu hemofilii. Te koncentraty jednak były dostępne tylko w najbogatszych krajach – w Stanach Zjednoczonych i krajach Europy Zachodniej, bo ich wytworzenie było bardzo kosztowne. W Polsce cały czas toczono krew i osocze.

- Potem profilaktyka stała się standardem leczenia hemofilii…

- Tak. Powstanie koncentratów czynników krzepnięcia doprowadziło do zmiany w strategii leczenia hemofilii. Zanim powstały koncentraty, to chory na hemofilię był leczony w szpitalu, jak już doszło do krwawienia. Koncentrat jest lekiem w postaci proszku, który się rozpuszcza i podaje w formie zastrzyku dożylnego. Proszek był wydawany pacjentom do domu, gdyż można było go przechowywać w temperaturze +2+8 oC, a więc w zwykłej lodówce. Mogli go przyjmować od razu, gdy doszło do krwawienia bez leczenia szpitalnego. I wtedy nastąpiła rewolucja w leczeniu – zamiast podawać koncentrat, gdy już doszło do krwawienia, postanowiono podawać go regularnie, w takich odstępach czasowych i w takiej dawce, żeby pacjent miał stale w swoim krwioobiegu obecny czynnik krzepnięcia, który go osłaniał przed krwawieniami. Charakterystyczne dla hemofilii są samoistne krwawienia, czyli bez urazów, najczęściej do stawów. Jeśli pacjent przyjmował lek dwa, trzy razy w tygodniu, to miał tych krwawień mniej. Ten standard leczenia nazywano długoterminową profilaktyką. Upowszechniono go w latach 70. w bogatszych krajach Zachodu. Potem to leczenie udoskonalano. A następnie sklonowano to (czynnik VIII i czynnik IX) białko (jak większość białek w naszym organizmie) i pod koniec lat 80. zaczęto produkować czynniki krzepnięcia metodą inżynierii genetycznej. To były tzw. rekombinowane białka.

- A kolejny krok w rozwoju leczenia?

- To były białka o przedłużonym działaniu – produkcja w komórkach hodowlanych, czyli za pomocą inżynierii genetycznej, daje możliwość modyfikacji białka. I tak na przykład w hemofilii B udało się wyprodukować czynnik, który ma czas działania kilkukrotnie dłuższy od tego krążącego w ludzkiej krwi. A gdy już przedłużono działanie białka, to można było zmniejszyć częstotliwość podawania preparatu. W przypadku hemofilii B lek można podawać raz na tydzień, raz na 10 dni, a niekiedy raz na dwa tygodnie. W przypadku hemofilii A wydłużenie czasu działania czynnika krzepnięcia jest z różnych powodów o wiele trudniejsze. Tu zastrzyki też można podawać rzadziej, ale i tak mniej więcej dwa razy w tygodniu. Przełomem w leczeniu hemofilii A były przeciwciała monoklonalne. To jest kompletnie nowe podejście do leczenia chorych na hemofilię. Przeciwciała monoklonalne, wytwarzane metodą inżynierii genetycznej, zastępują czynnik VIII. Czyli zupełnie inna struktura białkowa działa tak, jak czynnik VIII. Ma długi czas działania i może być podawana podskórnie. Przechodzimy więc z podawania dożylnego na podawanie podskórne. Zdecydowana większość pacjentów leczona w ten sposób w zasadzie nie ma w ogóle samoistnych krwawień.

- Jak dzisiaj wygląda życie chorych na hemofilię? Czy mogą normalnie uczyć się, pracować, zakładać rodziny, uprawiać sport?

- Tak! Dzięki temu postępowi w leczeniu, dostępowi do czynników krzepnięcia, los tych pacjentów jest zupełnie inny. Warto wspomnieć, że te samoistne krwawienia zaczynają się na przełomie pierwszego i drugiego roku życia, czyli bardzo wcześnie. A dzięki odpowiedniemu leczeniu, możemy zapobiegać krwawieniom. Ci młodzi chłopcy rozwijają się normalnie – nie mają krwawień samoistnych, nie mają niepełnosprawności narządu ruchu, nie umierają podczas operacji. Czyli mogą się normalnie uczyć, pracować, zakładać rodziny. Choroba jednak nie znika i wiąże się z pewnymi ograniczeniami, na przykład przy uprawianiu niektórych sportów, np. niedozwolone jest uprawianie sportów walki. Trzeba uważać na poważne urazy, to może być niebezpieczne. Leki nie są w stanie kompletnie odwrócić choroby.

- Jednak w Polsce nieco starsi pacjenci z hemofilią mieli bolesne wylewy krwi do stawów i mięśni, mają problemy z poruszaniem się, zdarza się, że jeżdżą na wózkach…

- Program leczenia, który możemy zacząć u tych najmłodszych dzieci i stale stosować ruszył w 2008 roku, czyli raptem 13 lat temu. Przedtem zaopatrzenie w koncentraty czynników krzepnięcia było bardzo niezadowalające. Chorzy, którzy nie otrzymywali profilaktyki, mieli krwawienia do stawów. Te krwawienia były leczone, ale ich konsekwencje pozostawały na całe życie, bo stawy były niszczone (artropatia hemofilowa). Stopień zniszczenia jest różny. Ci pacjenci w wieku 50 czy 60 lat mają często makabrycznie zniszczone stawy. Poruszają się na wózkach, chodzą o kulach. Oczywiście współczesna medycyna daje też pewne rozwiązania np. wszczepianie endoprotez stawów kolanowych czy biodrowych. To daje szansę na większą aktywność, na lepsze życie, ale oczywiście jest to skomplikowany zabieg i endoproteza nie starczy na całe życie.

- Jak stosować długoterminową profilaktykę u bardzo małych dzieci?

- Trudno sobie wyobrazić u takich dzieci, czasem już rocznych, wlewy dożylne dwa czy trzy razy w tygodniu… Dlatego zakłada się im tzw. porty naczyniowe. Pod skórą tego dziecka znajduje się komora z membraną. Rodzic przebija się przez skórę i wykonuje zastrzyk. W ten sposób zabezpiecza dziecko w pierwszych latach życia. Być może już niedługo u tych najmniejszych pacjentów będziemy mogli zamiast wlewów dożylnych stosować leki w formie podskórnych zastrzyków. Oby tak się stało.