Rak piersi – objawy, rodzaje, profilaktyka, diagnostyka i leczenie

Rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy diagnozowany u kobiet. Zachorowalność na raka piersi systematycznie wzrasta - w Polsce co roku rozpoznaje się około 18 tysięcy nowych przypadków. Mimo rosnącej tendencji zachorowań, skuteczność terapii tego nowotworu stale się poprawia. Dzięki badaniom profilaktycznym coraz częściej udaje się go wykryć we wczesnym stadium - gdy szanse na pełne wyleczenie są zdecydowanie większe. Jakie są czynniki ryzyka rozwoju raka piersi? Które objawy powinny budzić zaniepokojenie? Jak przebiega proces diagnostyki i leczenia?

Rak piersi to nazwa potoczna - lekarze używają nazw rak sutka lub rak gruczołu sutkowego (łac. carcinoma mammae). Rak piersi jest nowotworem złośliwym, wywodzącym się z komórek nabłonka, wyściełającego od wewnątrz zraziki i przewody mleczne. Możliwe jest również nowotworzenie innych tkanek, budujących piersi - powstające w ten sposób guzy nazywamy mięsakami. Jest to jednak zjawisko o wiele rzadsze - raki stanowią bowiem aż 99% nowotworów złośliwych tego narządu. Znając anatomię gruczołów piersiowych, łatwo zrozumieć też, skąd wywodzą się najczęstsze postacie raka piersi:

• rak przewodowy piersi (z przewodów wyprowadzających wydzielinę)
• rak zrazikowy piersi (z komórek, które ją produkują)

Spis treści

1. Rak piersi - objawy
2. Rak piersi - skąd się wywodzi? Budowa piersi
3. Rak piersi - dane epidemiologiczne
4. Czynniki ryzyka raka piersi
5. Diagnostyka raka piersi: wywiad, badania
6. Rodzaje raka piersi
7. Rak piersi - leczenie
8. Profilaktyka raka piersi
9. Rak piersi a płodność, ciąża, karmienie piersią
10. Rak piersi u mężczyzn

Rak piersi - objawy

Zmiany w wyglądzie zewnętrznym piersi bądź wyczuwalny guzek w ich obrębie często stanowi pierwszą przyczynę zgłoszenia się do lekarza.

Każda zmiana struktury gruczołu piersiowego, pogrubienie lub zmarszczenie skóry, a także nagle zauważona asymetria piersi powinna zostać skonsultowana ze specjalistą. Niepokojące są także zmiany w obrębie brodawki sutkowej - jakakolwiek wydzielina, zmiana zabarwienia, świąd lub jej wciągnięcie do wewnątrz.

Często powodem dużego niepokoju pacjentek jest ból piersi. Jest to objaw mało charakterystyczny i wcale nie musi mieć związku z przyczyną nowotworową - może wynikać ze wahań hormonalnych towarzyszących różnym fazom cyklu miesięcznego, obecnością zmian łagodnych (np. torbieli) bądź mieć charakter zapalny.

Typowym objawem raka piersi jest tzw. skórka pomarańczowa (skóra w obrębie piersi przypomina kolorem i strukturą skórkę tego owocu), spowodowana nacieczeniem i pociąganiem przez nowotwór włókien tkanki łącznej.

Objaw skórki pomarańczowej może towarzyszyć tzw. rakowi zapalnemu piersi. Jest to szczególna postać ujawnienia się nowotworu poprzez objawy zapalenia:

• gorączkę
• obrzęk
• ucieplenie
• ból
• zaczerwienienie

Są one spowodowane zablokowaniem naczyń chłonnych przez naciek nowotworowy z następczym zatrzymaniem odpływu chłonki z gruczołu piersiowego. Rak zapalny charakteryzuje się stosunkowo dużą agresywnością i nie zawsze objawia się w postaci guzka, co z kolei przyczynia się do opóźnienia rozpoznania.

Objawy raka piersi w bardziej zaawansowanych stadiach mogą dotyczyć lokalizacji związanych z tworzeniem przerzutów.

Zazwyczaj jako pierwsze zostają zajęte pachowe węzły chłonne, co manifestuje się pod postacią ich powiększenia i obrzęku. Zdarza się, że masywny naciek tej grupy węzłów utrudnia odpływ limfy z sąsiadującej kończyny górnej i skutkuje jej obrzękiem. Kolejne przerzuty mogą zajmować węzły położone w dole nadobojczykowym.

Objawy zaawansowanej, rozsianej postaci nowotworu są mało charakterystyczne:

• przewlekłe zmęczenie
• utrata masy ciała
• wyniszczenie

Mogą one również dotyczyć narządów, w których najczęściej występują przerzuty:

• wątroby (żółtaczka)
• płuc (kaszel)
• mózgu (zaburzenia neurologiczne)
• kości (bóle kostne)

Rak piersi - skąd się wywodzi? Budowa piersi

Aby zrozumieć, skąd wywodzą się różne rodzaje raka piersi, warto poznać budowę tego narządu. Pierś składa się z tkanki gruczołowej, której zadaniem jest produkcja mleka. Tkanka gruczołów piersiowych jest podzielona na kilkanaście płatów (tzw. zrazików), w których rozpoczynają się przewody wyprowadzające wydzielinę. Przewody te biegną w kierunku brodawki sutkowej, transportując mleko z komórek gruczołowych aż do jej szczytu.

Miąższ gruczołu piersiowego jest otoczony przez dodatkowe tkanki: torebkę łącznotkankową, pasma mięśniowe, a także tkankę tłuszczową. Jej ilość w stosunku do ilości tkanki gruczołowej zmienia się wraz z wiekiem, masą ciała oraz zmianami hormonalnymi zachodzącymi w organizmie kobiety.

U młodych kobiet zazwyczaj dominuje tkanka gruczołowa, z wiekiem zwiększa się natomiast ilość otaczającej ją tkanki tłuszczowej.

Rak piersi - dane epidemiologiczne

Statystyki wskazują na stale rosnący trend zachorowalności na raka piersi. W ciągu ostatnich 30-tu lat liczba zachorowań w Polsce wzrosła aż dwukrotnie. Z drugiej strony, dzięki badaniom profilaktycznym umożliwiającym wczesne rozpoznanie oraz stale rozwijającym się metodom terapii, statystyki dotyczące przeżywalności ulegają systematycznej poprawie.

Wskaźnik pięcioletnich przeżyć pacjentek zmagających się z rakiem piersi wynosi obecnie ponad 80% (oznacza to, że aż 80% pacjentek, u których rozpoznany zostaje ten nowotwór, przeżywa co najmniej kolejnych 5 lat). Zdecydowanie spada również częstość rozpoznawania choroby w stadium bardzo zaawansowanym i/lub rozsianym.

Największe ryzyko zachorowania dotyczy grupy kobiet w wieku 50-69 lat. Coraz częściej rak piersi bywa jednak rozpoznawany również u młodszych pacjentek w przedziale wiekowym 20-49 lat.

Liczba zgonów z powodu tego nowotworu utrzymuje się na względnie stałym poziomie. Oznacza to, że coraz więcej osób żyje z postawionym rozpoznaniem raka piersi.

Konfrontacja z diagnozą nieustannie budzi lęk pacjentów, stopniowo zmienia się jednak sposób jej postrzegania. Rak piersi coraz częściej jest traktowany jak schorzenie o charakterze przewlekłym - podobnie jak astma, cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze – z którym da się prowadzić normalne życie.

Czynniki ryzyka raka piersi

• Płeć a rak piersi

99% przypadków raka piersi dotyczy kobiet. Warto jednak wiedzieć, że gruczoły piersiowe mężczyzn, mimo iż są słabiej rozwinięte, w rzadkich przypadkach również mogą stać się punktem wyjścia nowotworu.

• Wiek a rak piersi

Ryzyko zachorowania na raka piersi rośnie wraz z wiekiem. Statystycznie zachorowania dotyczą najczęściej kobiet w wieku 50-69 lat. Z powodu stale zwiększającej się przeciętnej długości życia, należy spodziewać się rosnących trendów zachorowalności na choroby nowotworowe, w tym raka piersi.

• Czynniki hormonalne a rak piersi

Tkanka gruczołów piersiowych podlega bardzo silnym wpływom hormonów płciowych - estrogenów i progesteronu. Istnieje wiele różnorodnych czynników, które poprzez oddziaływanie na gospodarkę hormonalną, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia raka piersi.

Jednym z nich jest tzw. przedłużona stymulacja estrogenowa, czyli długi okres oddziaływania estrogenów na gruczoł piersiowy. Wiąże się ona zarówno z wczesnym wystąpieniem pierwszej miesiączki, jak i późnym rozpoczęciem okresu menopauzy.

Innymi czynnikami ryzyka są późne urodzenie pierwszego dziecka lub bezdzietność.

Wpływ karmienia piersią na rozwój nowotworu piersi pozostaje niejasny - według niektórych badań, powoduje ono strukturalne i biochemiczne zmiany w gruczołach piersiowych, zmniejszające ryzyko zachorowania na raka.

Duży wpływ na wewnątrzustrojową gospodarkę hormonów płciowych ma stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych oraz hormonalnej terapii zastępczej - te grupy leków również zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi.

• Czynniki genetyczne a rak piersi

Około 5% przypadków raka piersi jest uwarunkowane predyspozycją genetyczną. Rodzinne występowanie tego nowotworu powiązane jest z mutacją genów BRCA1 i BRCA2. Zwiększa ona również ryzyko zachorowania na raka jajnika.

Sama obecność mutacji nie znaczy jednak, że u pacjentki na 100% wystąpi rak piersi. Ryzyko szacuje się, w zależności od źródeł, na 50-80%.

Nowotwór wywołany mutacją genów BRCA1 i 2 statystycznie częściej występuje u młodszych kobiet i ma bardziej agresywny charakter. Ogniska nowotworowe mogą jednocześnie pojawić się w obu gruczołach piersiowych.

Wykrycie mutacji BRCA1 lub 2 jest wskazaniem do podjęcia odpowiednich działań profilaktycznych.

• Czynniki dietetyczne i środowiskowe a rak piersi

Otyłość, niska aktywność fizyczna, dieta zawierająca duże ilości tłuszczów zwierzęcych oraz spożywanie alkoholu zwiększają ryzyko zachorowania na raka piersi.

Nadmiar tkanki tłuszczowej wpływa na zaburzenia gospodarki hormonalnej organizmu, w tym również - tak istotnej dla gruczołów piersiowych - gospodarki estrogenowej.

• Zmiany w obrębie gruczołów piersiowych a rak piersi

Niekiedy rak piersi może rozwijać się na podłożu wcześniej występujących zmian łagodnych. Atypowe zmiany rozrostowe, w których wykryte zostają komórki mogące mieć tendencję do złośliwienia, wymagają bacznej obserwacji, a niekiedy także usunięcia.

• Historia przebytego nowotworu piersi a rak piersi

Pacjentki, które w przeszłości zmagały się z rakiem piersi, mają istotnie zwiększone ryzyko rozwinięcia się nowotworu w drugiej piersi.

• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące a rak piersi

Przebycie naświetlań (np. radioterapia) klatki piersiowej w młodym wieku może sprzyjać procesowi nowotworzenia.

Diagnostyka raka piersi: wywiad, badania

Diagnostyka raka piersi przebiega w kilku etapach - od zebrania wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, poprzez badania obrazowe, aż po szczegółową diagnostykę histopatologiczną i molekularną.

• Wywiad lekarski

Podczas pierwszej rozmowy z lekarzem w przypadku podejrzenia raka piersi, należy spodziewać się pytań dotyczących zarówno aktualnych dolegliwości, jak i ewentualnych schorzeń przewlekłych. Szczególnie precyzyjny powinien być wywiad dotyczący historii miesiączkowania, przebytych ciąż oraz zażywania leków hormonalnych. Lekarz prawdopodobnie zapyta również o historię występowania nowotworów złośliwych (w tym raka piersi) w rodzinie.

• Badanie fizykalne

Badanie fizykalne powinno obejmować wszystkie narządy organizmu, ze szczególnie dokładną oceną gruczołów piersiowych. Badanie palpacyjne może ujawnić cechy potencjalnej złośliwości guza, a także pozwala na ustalenie jego lokalizacji i przybliżonych wymiarów. Ocena tkanki gruczołowej powinna uwzględniać również tzw. ogon Spence'a, czyli fizjologicznie występujący u niektórych kobiet fragment gruczołu piersiowego, biegnący w kierunku dołu pachowego. Lekarz prowadzący badanie sprawdzi również stan pachowych węzłów chłonnych pod kątem cech występowania ewentualnych przerzutów.

• Badania obrazowe

Rolą badań obrazowych jest uwidocznienie wewnętrznej struktury piersi oraz umożliwienie wstępnej oceny charakteru znalezionych zmian. Najczęściej przeprowadzane są:

- mammografia, czyli obrazowanie gruczołu piersiowego przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Jest to podstawowe badanie przesiewowe w kierunku raka piersi u kobiet powyżej 40-go roku życia. Mammografia jest najbardziej przydatna w obrazowaniu piersi zbudowanych w dużej mierze z tkanki tłuszczowej (z przewagą w stosunku do tkanki gruczołowej). Z tego powodu jest ona rzadko stosowana u młodych pacjentek. Mammografia pozwala na uwidocznienie niepokojących guzków – posiadających w swej budowie mikrozwapnienia oraz mających tendencję do naciekania okolicznych tkanek.

- USG, czyli badanie ultrasonograficzne - jego cechą jest dobre obrazowanie tkanki gruczołowej. Stosuje się je najczęściej u młodych pacjentek. Jest również bezpieczne dla kobiet w ciąży. USG piersi pozwala na wstępną ocenę gęstości zmian (odróżnienie guzów od np. torbieli wypełnionych płynem), ich odgraniczenia od okolicznych tkanek oraz dokładnych wymiarów.

- Rezonans magnetyczny (MRI) jest badaniem o najwyższej jakości obrazu, stosowanym w razie wątpliwości dotyczących interpretacji powyższych badań. Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego bywa również stosowane jako badanie profilaktyczne u kobiet z grup wysokiego ryzyka (np. obciążonych mutacją genów BRCA1 i 2).

• Badanie patomorfologiczne

Oglądanie wycinków tkankowych bądź komórek guza pod mikroskopem ma rozstrzygające znaczenie w diagnostyce raka piersi. Materiał do badania najczęściej uzyskiwany jest poprzez biopsję aspiracyjną grubo- lub cienkoigłową, czyli pobranie fragmentu podejrzanej tkanki za pomocą specjalnej igły (zwykle pod kontrolą mammografii lub USG).

Ocena patomorfologiczna pozwala na określenie złośliwości zmiany, charakteru jej budowy komórkowej oraz stopnia zaawansowania. Badanie mikroskopowe materiałów uzyskiwanych podczas zabiegów chirurgicznych pozwala na określenie rozległości guza, zajęcia węzłów chłonnych oraz zachowania marginesów operacyjnych (czy nowotwór został doszczętnie usunięty).

Postępy w diagnostyce patomorfologicznej umożliwiają obecnie stosowanie dodatkowych badań (tzw. immunohistochemicznych), pomagających w określeniu indywidualnych cech komórek nowotworowych i poszukiwaniu ich "słabych punktów" - na przykład obecności cząsteczek wiążących hormony.

Tak dokładna analiza budowy komórek raka piersi pozwala na wstępne przewidywanie jego wrażliwości na różne rodzaje terapii. Dzięki takim prognozom skuteczności, możliwe jest wdrażanie indywidualnie dopasowanych schematów leczenia.

• Badania dodatkowe

W przypadku podejrzenia zaawansowanego raka piersi, może istnieć konieczność wykonania dodatkowych badań w celu znalezienia ewentualnych przerzutów. Najczęstsze lokalizacje odległych zmian przerzutowych to wątroba, płuca, kości oraz mózg.

Przy podejrzeniu rozsianego procesu nowotworowego zlecane są:

• zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej
• USG jamy brzusznej
• czasem również tomografia komputerowa mózgu oraz badanie scyntygraficzne kości

Dodatkowym badaniem umożliwiającym zlokalizowanie przerzutów jest pozytonowa tomografia emisyjna (PET).

Podobnie jak w przypadku innych nowotworów, rak piersi może objawiać się podwyższonym stężeniem tzw. markerów nowotworowych. Najczęściej oznacza się 2 rodzaje markerów: Ca 15-3 i CEA.

W przypadku diagnostyki raka piersi ich znaczenie jest ograniczone: mogą sugerować podejrzenie tego nowotworu, ale nie są dla niego swoiste. Ich stężenia mogą być podwyższone również w innych chorobach.

Zwiększone stężenie Ca 15-3 występuje także w nowotworach narządu rodnego lub chorobach wątroby. Z kolei wzrost CEA najczęściej towarzyszy rakowi jelita grubego, ale może też współistnieć z innymi schorzeniami (nie tylko nowotworowymi).

Markery nowotworowe są częściej wykorzystywane do monitorowania postępu leczenia: jeśli wraz z przebiegiem terapii ich stężenie spada, może być to jeden z sygnałów świadczących o skuteczności zastosowanego leczenia.

Oznaczanie stężeń markerów może być również przydatne w wykrywaniu wznowy nowotworu.

Rodzaje raka piersi

Rak piersi może być klasyfikowany według rozmaitych kryteriów: w zależności od stopnia zaawansowania, budowy mikroskopowej, a także potencjalnej złośliwości. Zazwyczaj dokładny opis rozpoznania u każdego pacjenta obejmuje przyporządkowanie do kilku systemów klasyfikacyjnych. Do najważniejszych z nich należą:

• ocena histologiczna

Badanie mikroskopowe pozwala udzielić odpowiedzi na następujące pytania:

- Z jakich komórek wywodzi się rak piersi?

Najczęstszym punktem wyjścia procesu nowotworzenia są komórki nabłonka, wyściełającego przewody wyprowadzające wydzielinę. Z tych komórek wywodzi się tzw. rak przewodowy. Rzadziej rak piersi rozwija się w komórkach gruczołowych zrazików, które produkują mleko. Ten typ nazywany jest rakiem zrazikowym. Inne, rzadsze podtypy, to (w zależności od rodzaju komórek budujących nowotwór) m.in. rak śluzowy, rak tubularny i rak rdzeniasty.

- Czy komórki nowotworu naciekają okoliczne tkanki?

Badanie histopatologiczne umożliwia wstępną ocenę stopnia zaawansowania. W wyniku badania możemy zobaczyć 2 podstawowe rodzaje rozpoznań:

• rak in situ (nieinwazyjny - komórki nowotoworowe mają cechy złośliwości, są jednak ściśle odgraniczone od otoczenia i nie naciekają pobliskich tkanek). Usunięcie raka w fazie in situ daje bardzo dużą szansę na pełne wyleczenie.
• rak inwazyjny - komórki nowotworowe mają zdolność do rozprzestrzeniania się w obrębie okolicznych tkanek.

- Jakie cechy złośliwości posiadają komórki nowotworowe?

Komórki raka piersi oglądane pod mikroskopem mogą wyglądem przypominać otaczające je, zdrowe komórki. Nazywamy je wtedy wysoko zróżnicowanymi. Komórki wysokozróżnicowane wiążą się z lepszym rokowaniem w stosunku do tych, które znacznie odbiegają budową od prawidłowych. Cechy wysokiej złośliwości komórek nowotworowych to zaburzona, chaotyczna struktura, niekontrolowane namnażanie się, utrata prawidłowej budowy mikroskopowej.

Skala histologicznej złośliwości komórek nosi nazwę Grading i obejmuje trzy stopnie zaawansowania:

1. GI (komórki wysoko dojrzałe - najmniej złośliwe)
2. GII
3. GIII (komórki najmniej dojrzałe - najbardziej złośliwe)

• ocena receptorów dla hormonów i podtypu molekularnego

Bardzo przydatnym narzędziem w ocenie rokowania i doborze terapii jest sprawdzenie, czy komórki nowotworu reagują na sygnały hormonalne dzięki specjalnym receptorom umieszczonym w błonie komórkowej.

Najczęściej poszukuje się receptorów dla estrogenów, progesteronu oraz tzw. receptorów HER2. Obecność tych receptorów stanowi dobry punkt uchwytu dla terapii celowanych.

Jeśli komórki rakowe posiadają np. receptor estrogenowy, istnieje wysokie prawdopodobieństwo dobrej odpowiedzi na terapię za pomocą tzw. antyestrogenów.

Połączenie wiedzy na temat obecności receptorów hormonalnych z dodatkowymi, specjalistycznymi badaniami mikroskopowymi pozwoliło na wyłonienie klasyfikacji molekularnej raka piersi. W tym podziale wyróżnia się podtypy o różnym rokowaniu i spodziewanej odpowiedzi na terapię. Należą do nich:

• podtyp Luminalny A: zazwyczaj obecny receptor estrogenowy, komórki o niskiej złośliwości
• podtyp Luminalny B: często obecny receptor estrogenowy, komórki o wyższym stopniu złośliwości
• podtyp Bazalny: zwykle brak wszystkich trzech rodzajów receptorów (estrogenowy, progesteronowy, HER2) – z tego powodu ten podtyp bywa również nazywany "potrójnie ujemnym". Jego cechy decydują o ograniczonej możliwości zastosowania niektórych terapii i są przyczyną gorszego rokowania.
• podtyp HER2-dodatni: zwiększona aktywność receptora HER2 wiąże się z większą agresywnością nowotworu, z drugiej strony umożliwia natomiast zastosowanie celowanego leczenia przeciwko temu receptorowi (lek Trastuzumab).

Klasyfikacja TNM

Międzynarodowa klasyfikacja TNM uwzględnia 3 podstawowe cechy nowotworu:

• T (tumour) - wielkość guza
• N (nodes) - zajęcie okolicznych węzłów chłonnych
• M (metastases) - tworzenie odległych przerzutów

Stopień zaawansowania klinicznego decyduje o rokowaniu oraz możliwości zastosowania różnych rodzajów terapii (więcej poniżej).

Rak piersi - leczenie

Wybór metody leczenia raka piersi wymaga konsultacji zespołu specjalistów - chirurgów, onkologów, radioterapeutów, uwzględnienia perspektywy pacjenta, a także dogłębnej analizy wszystkich wyników badań.

Warto uświadomić sobie, że rak piersi nie jest jedną chorobą - istnieje wiele podtypów różniących się agresywnością i odpowiedzią na poszczególne rodzaje terapii. Kluczowym czynnikiem w doborze schematu leczenia jest zawsze stopień zaawansowania choroby.

Leczenie chirurgiczne raka piersi

Zabieg operacyjny stanowi podstawową metodę leczenia raka piersi. Im wcześniej nowotwór zostaje wykryty, tym większa szansa na doszczętne i skuteczne leczenie chirurgiczne. Operacja może obejmować różne zakresy tkanek:

• lumpektomia, czyli usunięcie samego guza - ten rodzaj zabiegu stosuje się przy nowotworach małych rozmiarów
• kwadrantektomia, czyli usunięcie guza wraz z jednym z czterech kwadrantów piersi

Oba powyższe zabiegi należą do tzw. operacji oszczędzających. W przypadku bardziej zaawansowanego raka piersi, stosuje się operację radykalną - mastektomię. Jest to zabieg usunięcia całej piersi.

Oprócz operacji w obrębie gruczołu piersiowego, może być również konieczne usunięcie zajętych węzłów chłonnych. Aby sprawdzić, czy komórki nowotworowe mogły się do nich rozprzestrzenić, najpierw badany jest tzw. węzeł wartownik. Jest to najbliżej położony węzeł chłonny, przez który chłonka z obszaru guza przepływa jako pierwsza.

Jeśli w węźle wartowniku zostaną znalezione komórki raka, oznacza to, że mogły również zająć dalej położone pachowe węzły chłonne. W takim przypadku konieczne jest ich usunięcie (zabieg tzw. limfadenektomii).

Gdy węzeł wartownik jest "czysty", pozbawiony komórek nowotworowych, nie ma konieczności usuwania pozostałych węzłów chłonnych.

Radioterapia w leczeniu raka piersi

Naświetlania mogą stanowić leczenie uzupełniające zabieg chirurgiczny - pozwalają na doszczętne zniszczenie resztek nowotworu. Dzięki dodatkowemu zastosowaniu radioterapii możliwe jest przeprowadzanie operacji oszczędzających.

Czasami naświetlania stosuje się również przed zabiegiem operacyjnym - w celu wstępnego zmniejszenia rozmiarów guza. Połączenie różnych rodzajów terapii nazywamy leczeniem skojarzonym.

Miejscowe powikłania radioterapii mogą obejmować:

• zaczerwienienie skóry
• swędzącą wysypkę
• lokalny obrzęk i bolesność

Chemioterapia w leczeniu raka piersi

Celem chemioterapii jest zahamowanie podziałów niekontrolowanie namnażających się komórek. Podobnie jak radioterapia, może być stosowana zarówno przed-, jak i pooperacyjnie.

Chemioterapia bywa podstawą leczenia w przypadkach zaawansowanego raka piersi, gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe.

Działanie chemioterapeutyków jest niestety niewybiórcze oprócz niszczenia komórek nowotworowych, mają one również duży wpływ na zdrowe, prawidłowo dzielące się komórki organizmu. Obecnie dostępnych jest jednak coraz więcej leków, pomagających ograniczyć uporczywe skutki uboczne chemioterapii.

Cały czas pracuje się także nad nowymi schematami podawania chemioterapeutyków.

Jednym z osiągnięć ostatnich lat jest opracowanie tzw. chemioterapii metronomicznej. Jej głównym założeniem jest podawanie małych dawek leków w krótkich odstępach czasowych (w przeciwieństwie do tradycyjnej chemioterapii, w której co kilka tygodni podawano duże dawki chemioterapeutyków).

Dzięki temu terapia jest bardziej bezpieczna, powoduje znacznie mniej skutków ubocznych, jednocześnie zachowując swoją skuteczność.

Terapia hormonalna w raku piersi

Obecność receptorów hormonalnych na powierzchni komórek raka umożliwia wdrożenie terapii hormonalnej. Jeśli nowotwór posiada receptory estrogenowe, stosuje się leki blokujące te receptory (np. Tamoksyfen) lub hamujące syntezę estrogenów (tzw. inhibitory aromatazy, np. anastrozol).

Innym wariantem terapii hormonalnej jest zahamowanie produkcji hormonów płciowych przez jajniki. Najpowszechniejsze skutki uboczne tego typu leczenia to zwiększenie krzepliwości krwi oraz spadek gęstości mineralnej kości (osteoporoza).

Terapia celowana

Potępy w zakresie rozumienia biologii nowotworów zaowocowały wprowadzeniem na rynek nowych leków, celujących w specyficzne punkty uchwytu. Jednym z przykładów jest Trastuzumab, lek działający na receptory typu HER-2. Wiele leków z tej grupy znajduje się obecnie w fazie badań klinicznych. Istotną wadą tego rodzaju terapii są jej bardzo wysokie koszty.

Terapia adjuwantowa i neoadjuwantowa

Pacjenci leczący się z powodu raka piersi mogą spotkać się z pojęciami terapii adjuwantowej i neoadjuwantowej. Są to nazwy terapii stanowiących uzupełnienie operacyjnych metod leczenia.

Leczenie adjuwantowe stosuje się po leczeniu chirurgicznym - jego celem jest eliminacja tych komórek nowotworu, które nie zostały wycięte podczas operacji.

Leczenie neoadjuwantowe stosuje się natomiast przed zabiegiem - pozwala ono wstępnie zmniejszyć nowotwór i spowolnić jego wzrost.

W każdym przypadku schemat leczenia jest dobierany indywidualnie - rolę terapii adjuwantowej i neoadjuwantowej może pełnić zarówno chemio-, radio- i hormonoterapia, jak i kombinacje tych metod.

Leczenie paliatywne

Leczenie paliatywne podejmuje się wtedy, gdy nie ma możliwości pełnego wyleczenia choroby. Jego nadrzędnym celem jest wydłużenie oraz poprawa jakości życia pacjenta. Stosuje się zarówno leczenie oddziałujące bezpośrednio na nowotwór (wszystkie wymienione powyżej metody), jak i łagodzące objawy choroby. Do najważniejszych kierunków terapeutycznych należą:

• leczenie przeciwbólowe
• leczenie żywieniowe
• psychoterapia
• redukcja objawów związanych z ogniskami przerzutowymi

Profilaktyka raka piersi

W raku piersi, podobnie jak w innych chorobach, wyróżniamy 2 fazy profilaktyki: pierwotną i wtórną. Profilaktyka pierwotna ma na celu zapobieganie wystąpieniu choroby. Celem profilaktyki wtórnej jest wykrycie nowotworu we wczesnej fazie i odpowiednio szybkie podjęcie leczenia.

Profilaktyka pierwotna raka piersi

W przypadku raka piersi profilaktyka pierwotna ma mniejsze znaczenie niż wtórna - nie ma bowiem sposobów dających stuprocentową gwarancję na uniknięcie choroby. Z pewnością warto jednak zapoznać się z czynnikami ryzyka wystąpienia raka piersi i zredukować te z nich, na które mamy wpływ. Są to głównie elementy zdrowego stylu życia:

• zbilansowana dieta
• aktywność fizyczna
• ograniczenie spożywania alkoholu
• utrzymywanie prawidłowej masy ciała

Warto również być świadomym zwiększania ryzyka przez czynniki hormonalne, takie jak późne macierzyństwo czy stosowanie leków zawierających estrogeny.

Profilaktyka wtórna raka piersi

Profilaktyka wtórna jest obecnie najistotniejszym sposobem działań, mających na celu poprawę wyleczalności i rokowania pacjentek, u których zdiagnozowano raka piersi. Wykrycie choroby we wczesnym stadium jest bowiem czynnikiem dającym największe szanse na w pełni skuteczne wyleczenie.

Rak piersi może długo pozostawać w fazie utajonej i nie powodować żadnych objawów. Z tego powodu prowadzone są programy badań przesiewowych w kierunku tego nowotworu, a także kampanie informacyjne, mające uświadamiać ich kluczową rolę. Do najpowszechniejszych metod profilaktyki wtórnej zaliczamy:

• badania przesiewowe

W Polsce funkcjonuje program profilaktyki raka piersi, skierowany do kobiet w wieku 50-69 lat. W ramach programu pacjentki mogą wykonywać przesiewowe badanie mammograficzne co 2 lata. W niektórych przypadkach (na przykład występowanie raka piersi w rodzinie) pacjentki mogą być kierowane na badanie co roku.

U młodszych kobiet wykonywanie przesiewowej mammografii nie jest zalecane, chyba że istnieją ku temu specjalne wskazania. Warunkiem poprawy ogólnokrajowych statystyk dotyczących skuteczności leczenia raka piersi jest udział w badaniach przesiewowych jak największego odsetka zaproszonych pacjentek.

W Polsce świadomość dotycząca profilaktyki, jak i zgłaszalność kobiet stale rosną. Nadal są one jednak istotnie niższe w porównaniu do krajów Europy Zachodniej.

• samobadanie piersi

Skuteczność samobadania piersi w zmniejszaniu śmiertelności z powodu raka piersi nie została naukowo udowodniona. Mimo to, większość lekarzy zachęca pacjentki do regularnej oceny wyglądu piersi oraz poszukiwania ewentualnych zmian w ich obrębie: zgrubień, zmarszczeń skóry czy wycieku z brodawki.

Badanie powinno się przeprowadzać w pierwszej fazie cyklu. Samobadanie pozwala na uzyskanie świadomości dotyczącej normalnego wyglądu i konsystencji gruczołów piersiowych. Dzięki temu możliwe jest szybsze zauważenie ewentualnych zmian. Pacjentki, które regularnie badają swoje piersi, mają także większą świadomość onkologiczną oraz chętniej zgłaszają się na badania przesiewowe.

• profilaktyka w grupach wysokiego ryzyka

Szczególne zalecenia profilaktyczne dotyczą pacjentek obarczonych wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi. Potwierdzenie istnienia mutacji genów BRCA1 lub BRCA2, bądź występowanie przypadków raka piersi w rodzinie jest podstawą do wcześniejszego wdrożenia i częstszego przeprowadzania badań przesiewowych.

Profilaktyczne badania mammograficzne/USG (w zależności od budowy piersi) powinny być przeprowadzane co roku, już od 25 roku życia. U nosicielek mutacji BRCA zaleca się dodatkowe badania obrazowe za pomocą rezonansu magnetycznego.

Niektóre z pacjentek obarczonych tą mutacją decydują się na zabieg profilaktycznej mastektomii, czyli usunięcia piersi. Jest to metoda znacznie zmniejszająca ryzyko wystąpienia nowotworu, ale też wiążąca się z dużym obciążeniem psychologicznym dla pacjentek.

Innym rodzajem profilaktyki, zarezerwowanym dla kobiet z grup wysokiego ryzyka, jest prewencyjne podawanie blokerów estrogenowych (np. tamoksifen). Decyzja o wprowadzeniu takiej terapii jest zawsze podejmowana indywidualnie, bowiem stosowanie tych leków wiąże się z ryzykiem występowania poważnych skutków ubocznych (na przykład incydentów zakrzepowo-zatorowych).

Rak piersi a płodność, ciąża, karmienie piersią

Rosnąca zachorowalność na raka piersi wśród młodych kobiet oraz późne macierzyństwo stawiają lekarzy i pacjentki przed wyzwaniami dotyczącymi planowania i prowadzenia ciąży w obliczu choroby nowotworowej.

Pacjentkom planującym ciążę po leczeniu raka piersi, zaleca się odczekanie przynajmniej dwóch lat od zakończenia terapii. Jest to okres, w którym ryzyko wystąpienia nawrotu choroby jest największe.

Ponadto, bardzo istotne jest uwzględnienie możliwego wpływu leczenia przeciwnowotworowego na płodność pacjentki. Najbardziej znaczący wpływ na funkcje rozrodcze ma chemioterapia. Jej istotnym skutkiem ubocznym może być czasowa lub trwała niepłodność (szczególnie u starszych pacjentek). Z tego powodu niektóre kobiety przed rozpoczęciem terapii decydują się na skorzystanie z technik wspomaganego rozrodu (in vitro) - mrożenie komórek jajowych lub zarodków.

Wykrycie raka piersi u kobiety w ciąży może być trudniejsze z powodu odrębności fizjologicznych tego okresu. Niektóre z objawów mogą być mylnie kojarzone z przebiegiem ciąży i z tego powodu zostać przeoczone.

Fakt współistnienia ciąży z nowotworem nie pogarsza rokowania, choć rak piersi występujący w młodym wieku często cechuje się większą agresywnością i opornością na terapię.

Diagnostyka i leczenie raka piersi u pacjentki w ciąży przebiega podobnie do innych przypadków, istnieje jednak kilka istotnych różnic.

Po pierwsze, w diagnostyce unika się badań wykorzystujących dużą ilość promieniowania. W leczeniu nie stosuje się natomiast radio- ani hormonoterapii.

Podawanie chemioterapii wstrzymuje się w pierwszym trymestrze ciąży - wtedy kształtują się narządy wewnętrzne płodu i ryzyko ich toksycznego uszkodzenia jest największe. Większość chemioterapeutyków może być natomiast podawana w drugim i trzecim trymestrze.

Chirurgiczne usunięcie nowotworu można zasadniczo przeprowadzić w każdym okresie ciąży. Jeśli istnieje potrzeba wdrożenia bardziej agresywnego leczenia, konieczne może się okazać przyspieszenie terminu porodu.

Możliwość karmienia piersią w trakcie i po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego jest uzależniona od wielu czynników. Jeżeli po urodzeniu dziecka pacjentka jest poddawana chemioterapii, karmienie piersią jest niewskazane. Istnieje bowiem ryzyko przenikania leków do pokarmu i związanego z tym oddziaływania na noworodka.

Zdolność do laktacji po zabiegu chirurgicznym jest uzależniona od jego rozległości.

Z kolei przebycie radioterapii może wiązać się z zaburzeniami wydzielania mleka i ryzykiem popromiennych zapaleń gruczołu piersiowego.

Rak piersi u mężczyzn

Około 1% wszystkich zachorowań na raka piersi dotyczy mężczyzn.

Wiele przypadków występowania tego nowotworu u mężczyzn jest związanych z predyspozycją genetyczną - obecnością mutacji genów BRCA (głównie BRCA2).

Do pozostałych czynników ryzyka należą zaburzenia gospodarki hormonalnej, w szczególności spadek ilości męskich hormonów płciowych (głównie testosteronu) i wzrost ilości hormonów żeńskich (estrogeny). Najczęstsze przyczyny takich zmian to choroby wątroby, zażywanie leków hormonalnych, a także otyłość.

Innym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania jest przewlekłe spożywanie alkoholu.

Rozpoznanie raka piersi u mężczyzn może być szybsze z powodu wcześniejszego zauważenia guzka (mała objętość gruczołów piersiowych).

Z drugiej strony, wielu mężczyzn nie zdaje sobie sprawy, że ich płeć nie wyklucza możliwości wystąpienia nowotworu piersi.

Przebieg diagnostyki i leczenia jest zbliżony do schematów stosowanych u kobiet.

Rak piersi u mężczyzn stosunkowo często cechuje się występowaniem receptorów estrogenowych i progesteronowych, dzięki czemu jest wrażliwy na terapię hormonalną.

Porównanie skuteczności różnych schematów terapii ani odpowiedź na nowe, celowane leki nie znalazły jeszcze potwierdzenia w wieloośrodkowych badaniach naukowych z powodu stosunkowo rzadkiego występowania tego nowotworu u mężczyzn.

Krzysztofa Białożyt